急性心肌梗塞 症状 急性心肌梗塞是冠心病四种类型中最严重的一种，中于冠状 动脉分支完全梗塞，引起心肌坏死。本病多发生于安静状态或夜 间睡眠时， 但是尽管其发作突然， 但它在发作之前大多有些征 兆， 如原来没有心绞痛者， 突然发作心绞痛， 或者原来有心绞 痛发作者， 发作越加频繁， 时间延长， 服硝酸甘油效果不佳甚 至无效， 或者原来有高血压， 心绞痛发作时血压反而下降，并 出现晕厥等情况， 此时均应警惕急性心肌梗塞的发生． 凡有高血压病史和冠心病病史者突然出现下列症状时，应小 心急性心肌梗塞的发生： 1．痛：出现比以往剧烈而又频繁的心绞痛，或心绞痛发作持 续时间长达15分钟以上． 2．惊：痛时惊恐不安， 特别是在口含硝酸甘油或其它抗心 绞痛药物无效时， 更觉烦躁不安． 3．汗： 心绞痛发作时大汗淋漓， 皮肤湿冷． 4． 白：心肌梗塞发作时同时发生休克， 所以面色苍白． 5． 吐：心脏发生病变时刺激迷走神经， 胃肠道反射性引起 恶心呕吐． 6． 咳：心肌梗塞发生后， 立即出现呼吸困难、 咳嗽， 并 咳出粉红色泡沫状痰． 一旦怀疑本病时，应立刻卧床休息，有氧气袋的立刻吸氧, 注意保暖。 这种病人不能行动和搬动，而要绝对卧床休息。据临 床资料统计，急性心肌梗塞病人死亡率最高的是在发病后由家中 向医院搬运的过程中。此时应立刻叫救护车，请医生到来给病人 作初步的检查及应急处理，待病情稳定后，送医院进一步治疗。 急性心肌梗塞预兆 众所周知，急性心肌梗塞常常来势凶猛，可对生命造成严重 的威胁。但大多病人在发生心肌梗塞前，往往会出现一反常态的 变化，医学上称之为心肌梗塞的前驱表现。因此，患有冠心病的 人或中年以上的健康者熟识和重视这些异常现象，对保护自己， 防止心肌梗塞的发生是十分重要的。 据观察，心肌梗塞的前驱表现，多在发病前的1周出现，少数 病人可提前3—4周，而40％左右的病人，却发生在梗塞的前一天 。概括起来，前驱表现有以下几种：1．原表现为间断发作的心绞 痛，短期内变为频频发作；2．胸痛程度加剧，持续时间延长，可 能伴有恶心、呕吐；3．含硝酸甘油效果不如既往。冠心病病人， 遇有上蠢败薯述现象发生，便应警惕急性心肌梗塞的可能。 实践证明，对具有心肌梗塞前驱表现的病人，如能尽早给予 积极、认真、合理地带者医疗，则可使部分濒于急性心肌梗塞边缘的 患者化险为夷。相反，对出现了与既往心绞痛不同的胸痛，而且 症状重、持续时间长、病人一般情况差等现象，如果掉以轻心， 不去及时就医，往往把将发生心肌梗塞的“信号”忽略掉，就会 铸成大错。 无痛性心肌梗塞 众所周知，急性心肌梗塞可产生剧烈的胸痛。但是，据统计 ，尚有近1／3的心肌梗塞病人不伴随典型的心前区疼痛，甚至某 些病人仅有轻度的胸闷、气短感，因此常易被忽略和延误诊治。 医学上将上述现象称之为无痛性心肌梗塞。 对此，有人解释可能是心肌梗塞发生缓慢，致使血管疼痛感 觉神经慢慢遭到破坏；周身病情重驾，如休克、心力衰竭等，掩 盖了胸痛；先天性心脏血管神经支配异常；因大脑缺血缺氧，引 起疼痛感觉下降；病人原已有反应迟钝等。经观察，无痛性心肌 梗塞多见于老年人和病情偏重者，因此可得到启示，不枯液应将有无 胸痛作为判断急性心肌梗塞的唯一依据，而凡遇下列情况时即应 高度怀疑心肌梗塞的可能，同时为进一步作出诊断，应送病人去 医院作心电图及有关化验检查。 这些情况是：1．近期内屡次发生胸背部憋闷、沉重、气短； 2．突然出现心慌、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗；3．骤起咳 嗽、吐白痰、不能躺平；4．糖尿病患者伴有昏迷；5．原有高血 压表现血压下降(非因服药引起)；6．老年人出现一反常态的变化 ，不明原因的抽搐等。 对疑为无痛性急性心肌梗塞病人，在转运时要平稳轻巧地抬 送，不能因其无疼痛而让病人步行去医院，往往会因此发生意外 ，不可不慎。 气候与急性心肌梗塞关系 近些年来，气候变化作为诱发急性心肌梗塞的一个重要因素 ，已引起国内外学者的普遍关注。 每年11月和4月为急性心肌梗塞的发病高峰期，此时正值秋末 冬初或春季时令，而冬、夏两季则发病率较低。 原因何在呢?据分析，4、11两月，多数地区的大气压、风速 、温差均处于极不平衡状态，而变化多端的气候可能导致心脏血 管发生痉挛，最终造成急性心肌梗塞。由此提醒冠心病患者，在 此期间，应加强防备病情突变。具体的措施是：1．减少体力活动 ；2．注意保暖；3．避免疲劳、紧张、情绪激动；4．尽量少参加 社交活动和长途旅行；5．不饮酒；6．少吃多脂肪、高糖膳食； 7．每餐不宜过饱；8．节制性生活；9．认真治疗心绞痛、高血压 ；10。如频繁发作心绞痛，要及时卧床休息，必要时赴医院进一 步治疗。 根据北京某医院资料，在气候变化过于急剧的日子里，冠心 病人又合并上呼吸道感染，易发生急性心肌梗塞。所以，气候与 急性心肌梗塞的发生有一定关系，应引起注意，采取预防性措施 。 急性心肌梗塞时化验检查 急性心肌梗塞发生后，除了作心电图等客观检查之外，还要 作各种化验。有些化验结果可以提供重要的诊断依据。所以，当 发生心肌梗塞后，一般都要进行以下几方面检查： 白细胞计数和分类：白细胞总数多超过10,000／立方毫米， 中性颗粒细胞增高，常在75—90％，嗜酸性颗粒细胞减少。 血沉：血沉增快，如果病情好转，2—3个星期之后可恢复正 常。 血清心肌酶谱：心肌梗塞时由于心肌的损害可以释放出许多 酶，使血中酶的含量升高。有的酶在梗塞后几小时就升高，所以 对早期诊断有很大价值。主要酶有： 谷草转氨酶(GOT)：心肌梗塞后6—12小时升高，24一48小时 达正常值的2—15倍，4—7日恢复正常； 乳酸脱氢酶(LDH)：在心肌梗塞后12—24小时开始升高，3— 4天后最高，8一14天恢复正常。 (-丁酮酸脱氢酶：心肌梗塞时酶升高，2天达高峰，近2周时 恢复正常。 肌酸激酶：心肌梗塞后12—48小时升高，并达高峰2—4天降 至正常。 肌酸磷酸激酶(CPK)：发生心肌梗塞6—8小时开始升高，24小 时达高峰，3—4天恢复正常。 此外，检查尿中肌红蛋白含量，对早期诊断比乳酸脱氢酶和 磷酸肌酶更有意义，因为在心肌梗塞后仅4小时尿中肌红蛋白就可 升高达5毫克以上 急性心肌梗塞严重性 急性心肌梗塞患者，经过适当地治疗和休息，多数可得到恢 复，但是尚有10—20％的病人，由于栓塞面积较大、范围广、组 织损害严重等原因而产生严重的并发症，为治疗带来许多困难。 一般来说，急性心脏梗塞发病后的3天之内，而又以第一个24小时 为最危险期，许多并发症，将会在此期间内出现，常见的有心源 性休克、心力衰竭和心律失常。近些年来，由于冠心病监护病房 的建立，对急性心肌梗塞病人采取密切观察，且通过特殊的监测 系统可以及早发现既往对病人构成最大威胁的心律失常，因此使 急性心肌梗塞的死亡率大大减少。但是，心源性休克和心力衰竭 仍是目前较严重的两大合并症。除此之外，在心肌梗塞的急性期 还可能发生心脏破裂和室间隔穿孔，病人因此发生突然心功能下 降，引起顽固的心力衰竭，这种并发症大都出现在病后的一周之 内，且常常不及救治。有人认为这些严重的并发症多与心肌梗塞 未能早期做出诊断，以致病人往返奔波有关，另外发病后的第1— 2周，安静卧床休息，也是减少并发症的关键。心肌梗塞后，坏死 的心肌硬结，失去了正常心肌的弹性，在心腔压力的影响下，向 外膨胀，形成所谓室壁瘤，这部分膨胀的心室肌不仅不能正常地 收缩与舒张，而且尚起相反作用，不同程度地影响着心脏的排血 功能，还可因瘤体内血液滞留，产生血凝块，一旦脱落，即将造 成脏器栓塞。有较大室壁瘤的病人，往往表现气短、胸闷、也易 产生心律失常。 通过上述介绍，不言而喻，急性心肌梗塞是—种极为严重的 心脏疾病，因此应该加强预防，积极治疗心绞痛、高脂血症及高 血压、糖尿病，尽量避免发生急性心肌梗塞。40岁以上的人，还 要熟识急性心肌梗塞的各种表现，及早发现，及早治疗，有利于 减少心肌梗塞并发症的发生。 最易诱发老年人急性心肌梗塞原因 老年人的急性心肌梗塞是危及生命的主要原因之一。由于老 年人高血压及冠心病患病率增高，因此，除了要采取有效的防治 措施外，找出一些诱发老年人急性心肌梗塞的因素，并尽量避免 或消除这些因素，就能使急性心肌梗塞的发生和复发减低。 根据有代表性的资料指出，在可以查到的发病诱因，劳累往 往是最为主要的。在一组统计资料中，因劳累发病占28.7％；情 绪激动也常常诱发患病，占7.3％；饱餐也是值得注意的，占5.2 ％；因感染而诱发的占3％。其他各种诱因占5.4％。诱因不明占 3％。无诱因占47.4％。 应该特别值得提出的，在一般人的心目中，认为感染因素尤 其是上呼吸道感染，往往是导致老年人发生肺炎成为死亡原因， 而忽略了感染诱发心肌梗塞而危及生命。专家们指出，有时因感 染而诱发急性心肌梗塞者的比例很高，在一组统计资料中可达15 .8％。 老年人发生感染者，不仅是上呼吸道感染、肺炎，夏秋季痢 疾，以及泌尿道感染，都有可能波及到冠状动脉已有严重病变的 心脏，而导致急性心肌梗塞。国内从事老年医学有丰富的临床经 验和科研成果的医疗单位，在最近的一份报告中强调了这个问题 ：要特别警惕上感、肺炎、痢疾、泌尿道感染有诱发急性心肌梗 塞的可能。病人和病人家属除了要着眼这些感染的本身，还要注 意有无其他情况，不要忘了与冠心病的关系；至于医生更不可“ 头痛医头、脚痛医脚”，而应作出全面的检查、诊断。 心肌梗塞的监护 由于急性心肌梗塞病人的心脏骤然丧失了血氧供应，因而引 起心肌细胞的电生理、生化代谢及心肌组织发生病理变化，极易 诱发危及生命的心室纤颤和心跳骤停。此情形尤其多见于发病后 的最初72小时内 (医学上称之为“高度危险期”)，往往来不及抢 救。经验证明，医治严重心律失常，关键在于早期发现。于是， 对心肌梗塞病人加强心脏监护的措施便是非常必要的了。 目前许多医院里的“冠心病监护室”，就是专为医治急性心 肌梗塞病人的。这里装备有连续心电图监测装置，安排了经过训 练的医护人员，并配备有迅速进行治疗所需的各种设备。心脏监 测系统的核心是由供监护人员观察病人心脏搏动情况的“总机” 和置于病人床头的“分机”组成。医护人员只要通过心电示波和 按动选台电键，并借助电视系统即可将室内全部病人的心电活动 状态尽收眼底，使患者处于严密的监视之下。一旦出现了险情， 监测系统的自动警报器立即以醒目的灯光闪烁和特殊的声响发出 “呼救”。几乎同时，心电图记录装置也自行启动，录下20秒内 的心电活动图形，以备进一步测定分析和存档。 通过心脏监护系统，可以达到早期发现心律失常并及时进行 有效地治疗。因此，心肌梗塞的死亡率有了明显的下降。监测系 统能积累宝贵资料，这又进一步促进了医学对心肌梗塞患者心律 失常发生发展基本规律的认识。 静脉点滴葡萄糖一胰岛素一氯化钾治疗心肌梗塞 在心肌梗塞的治疗早期，医生常给病人静脉点滴葡萄糖液一 --胰岛素一--氯化钾合剂。医生称它为极化液或能量合剂。多数 病人输了这种液体之后，心绞痛发作次数减少，持续时间缩短， 疼痛的程度减轻，心力衰竭、休克、发热和心律失常等均可改善 ，从而可降低心肌梗塞的死亡率。 为什么这三种药配合对心肌梗塞有利呢?因为它们有如下几种 益处： 胰岛素可以促进脂肪酸的摄取，进一步合成脂肪，使血中游 离脂肪酸浓度下降。虽然游离脂肪酸是心肌的重要营养成分，但 在心肌缺氧时，继续利用它弊端很大。因为脂肪酸的利用是需要 大量氧气的，正常情况下脂肪酸氧化消耗心肌氧的60％，而心肌 梗塞时，心肌氧的供应不足是头等突出的问题。同时，由于游离 脂肪酸的存在，降低了心肌利用糖的能力，这点对心脏功能是很 不利的，甚至会引起心律失常。因而，概括说，游离脂肪酸浓度 降低，能降低心肌氧消耗，增加糖的利用，有利于心脏的功能及 心肌存活能力。 溶液常用10％的葡萄糖，可使血糖增高，使心肌对葡萄糖的 摄取和利用增加。心肌最好的营养物质就是葡萄糖，它在有氧或 无氧的情况下，均能代谢产生能量。由于葡萄糖供应充足，能量 有充足的来源，对维护心肌结构的完整，心肌功能的维持以及减 轻梗塞区周围缺血的程度，均有良好作用。 此外，尚可防止心律失常。 因此，该合剂是一种简便易行，有利于心肌梗塞的药物，除 非病人有严重糖尿病或肾功能明显损害，大多数病人均可以应用 。 抢救急性心肌梗塞病人 急性心肌梗塞常常发生在家中，当时“缺医少药”，而且心 肌梗塞在发病初起的几小时中，最易合并各种心律失常，尤其是 心室纤维性颤动、休克、心力衰竭等。如果乱加搬动，盲目送往 医院，容易发生危险，死亡率很高。而现场急救得当，死亡率可 以显著下降。 急性心肌梗塞发病虽然急骤，但大多数病人在发病一周内有 先兆症状，其中最主要的是心绞痛，但这时的疼痛比既往的心绞 痛发作为重，疼痛次数增加，时间延长，范围变大。有的人过去 没有心绞痛历史，突然出现胸前区的剧烈疼痛。疼痛时伴有心慌 、气短、恶心、呕吐、面色苍白等现象，病人烦躁不安，有恐惧 感。也有少数病人可不出现疼痛。 心肌梗塞发病可以有诱因，如在剧烈劳动、运动、精神紧张 、饱餐、大便之后；也可无诱因，在睡眠时发生。心前区剧烈疼 痛是心肌梗塞病人出现最早也最突出的症状，当服硝酸甘油片后 仍末缓解，症状仍在加重，应想到可能发生心肌梗塞。这时，要 镇定其情绪，让病人就地平卧或其他适宜体位，如当时在看电视 或谈话，则可取坐位，背略后靠，脚可稍抬起，尽量减少不必要 的挪动。家中有氧气袋的，可立即吸氧。含硝酸甘油片，或服冠 心苏合丸，吸人宽胸气雾剂等，家中有镇静、镇痛药物时，也可 酌量服用；如家中备有利多卡因(一种预防治疗心律失常心室纤颤 的药物)可以应用。与此同时，速请医生来家诊治。 如果病人突然出现神态丧失，心跳停止，应行拳击及心脏挤 压，口对口吹气等急救措施。 年龄与心肌梗塞关系 对年龄越高，发生了心肌梗塞后是否越危险、死亡率越高的 问题，有着不同的看法。有人对此给予肯定的回答，有人则持否 定的态度。 尽管众说纷纭，但年龄越高，发生急性心肌梗塞的后果越为 严重这是事实。其原因有些是显而易见的，老年人患病后严重并 发症的发生率高，病情沉重，抵抗力降低，以及其他一些因素。 所以这一事实足以提示我们，当发现老年人急性心肌梗塞更 要认真对待，不仅要作好家庭急救，入院后要加强监护，出院回 家后，也要遵照医生嘱咐，继续认真采取有关防治措施，千万不 能疏忽大意。 心肌梗塞病人出院回家后应该注意事项 心肌梗塞病人在医院治疗恢复后回家，应该巩固疗效，预防 梗塞的再发生。因此，除了遵照医生嘱咐，服用有关药物，定期 去医院检查外，在日常生活起居等方面，尤应注意下列事项。 一天的生活安排要得当，适当的活动以不感到劳累为度。如 散步，做一些轻微的体育活动，要量力而行，循序渐进，要征得 医生的同意，结合自己活动后的感觉来调节掌握。 饮食要节制，不要吃得太饱。多吃新鲜蔬菜，多吃含维生素 的食物。要保证大便通畅，最好养成定时大便，以免大便秘结， 在便时因用力过猛而诱发疾病。 要掌握好自己的情绪，控制感情，不要过于激动，要尽量回 避一些对自己影响很大的刺激。如对球赛胜负过于关切的病人， 不宜观看关键性的电视转播。对此，本人和家属都应酌情掌握。 在发生感染的情况下，也易诱发心肌梗塞。因此在冬春季要 预防呼吸道感染；夏秋季注意预防胃肠道传染病。 当有心前区不适，或心力衰竭等症状，应及时就医，不要耽 误 适度锻炼有利于防止心肌梗塞 长期的实践经验表明，血凝块堵塞供应心脏营养的主要渠道 ——冠状动脉，是引起急性心肌梗塞的缘由之一。近年来．美国 医生的研究证实，从事体育锻炼可防止这种血凝块的形成，从而 减少急性心肌梗塞的发生。 他们首先用阻断静脉血流方法，人为地在血管中造成一个血 凝块，然后继续让其锻炼，包括徒手操、走路和骑车等，10周后 测得的结果显示，血管内壁释放出的一种称之为纤维蛋白溶酶原 活化剂蛋白质的数量大大增加。已知纤维蛋白溶酶可溶解纤维蛋 白，因后者是构成血液凝块的主要成分，从而破坏了血凝块的形 成。 学者们乐观地认为，这可能成为降低急性心肌梗塞的“重要 机制”。同时强调指出，只要持之以恒地进行各种类型的适度的 体育锻炼，甚至仅限于走路、体操或骑车，也可以显著地阻止血 液中出现危险的血块，这一效应不但降低了急性心肌梗塞的发生 ，而且还可使人少患中风。 患过心肌梗塞的人不宜长跑 迄今，长跑锻炼已成为一项老幼皆喜，减肥健身的有益运动 ，但由于它可引起心跳显著加快，促使心脏氧耗量增加，因此对 于患过心肌梗塞的人，是不适宜的。 早在50年代，生理学家即指出，心脏维持正常的功能，必须 有足够量的血氧供应。此后有人又发现，心肌纤维从血液中摄取 的氧竟达65—75％，相形之下，身体其它组织则只摄取其中的10 —15％的氧，可见心脏对氧的依赖性颇大。急性心肌梗塞的产生 ，即是由于供应心脏血氧的主要渠道一一冠状动脉发生粥样硬化 或痉挛，造成血管腔的堵塞，使相应部位的心肌血氧来源骤然中 断造成的。如果这种状态持续30分钟至 l小时，仍得不到缓解， 不可避免的要出现心肌坏死。 发病后，通过充分地休息，合理地医疗，80—90％的患者可 以安然度过危险期，大约需2—6周的时间，受损害的心肌便会结 疤告愈。但患过心肌梗塞的病人，依然留有一些“悬而未决”的 问题，如血管硬化的存在；心脏收缩力的减弱；代之心肌的疤痕 组织引起心脏收缩不协调等，甚至病后的心脏依赖氧和对缺氧的 敏感均有过之而无不及。所以应尽量避免任何能够增加心脏负担 的外加因素，减少心肌氧耗量(适当地限制体力活动或服用药物等 )，以保护心脏功能，防止病情恶化。 如前所述，心率的增快，是招致心肌氧耗量增加，心肌血氧 供需失衡的重要原因。为此，心肌梗塞恢复后的病人，贸然从事 长跑锻炼，有可能使心绞痛发作，甚至发生突如其来的意外。 当然，患过心肌梗塞的人，也无需因噎废食，心有余悸，全 然休息的消极做法。岂知，后者同样不利于心脏功能的改善。合 理的锻炼选择是，以不明显增加心率的项目为宜，如散步、打太 极拳、做气功等，并要注意限制饮食，以弥补因活动量减少而导 致身体发胖。 如果您还没安装RealPlayer，看直播前请点击这里安装 人民日报网络版 网上健康 安贞医院
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