介入心脏病学一般知识 [已转至导医论坛论坛]

1、选择性冠状动脉造影术 冠状动脉造影为确诊冠心病的首选影像方法对于典型新绞痛心肌梗塞可了解冠状动脉蹭程度及左室功能决定进一步治疗对于不典型胸痛、怀疑心肌缺血者可行排除诊断其操作步骤为经股动脉穿刺途径进入局麻后应用常规穿刺技术插入带止血活瓣的鞘管经鞘管注入肝素3000IU然后沿鞘管送入造影导管至冠状窦口加压注射造影剂使冠状动脉显影从而观察冠状动脉蹭*

2、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA) PTCA是经皮穿刺方法送入球囊导管扩张狭窄和梗租冠状动脉的一种治疗方法是最基本的冠心病介入性治疗技术PTCA一般应用于有症状或有客观缺血证据的冠心病患者其禁忌症为无保护的左主干或左主干相关蹭及蹭过于弥漫者PTCA的操作类似冠状动脉造影在透视及严密压力监测下将球囊导管沿引导钢丝送至狭窄蹭部位加压扩张一般常需扩张2～4次直至造影所见狭窄已被满意扩张为止*

3、冠状动脉内支架植入术 其适应症为：

（1）PTCA并发夹层、严重内膜撕裂、急性闭塞或频临闭塞时植入支架以保持血管畅通

（2）预防球囊扩张术后再狭窄随机临床研究已证实支架植入术可减少PTCA后再狭窄的发生 其操作方法为：将支架送入狭窄蹭部位后以12～14个大气压以上的高压球囊再次扩张使支架与血管壁充分贴近从而大大减少了血栓形成并发症的发生*

4、激光血管成形术 激光通过热降解或光化学效应气化斑块使狭窄管腔扩大据报道即刻成功率85％并发症发生率大致与PTCA相同由于其价格昂贵目前应用已趋减少*

5、斑块旋切术 应用旋转的刀片将斑块切除从而形成一个光滑的管腔虽然其术后即刻管腔大于PTCA但早期并发症发生率高于PTCA6个月再狭窄率相似因而并不比PTCA具有更多优越性近年应用日趋减少*瓣膜狭窄的球囊扩张、先心病动脉导管未闭和房间隔缺损的封堵治疗避免了许多患者到心外科开胸手术治疗受到患者的欢迎主要用于二尖瓣狭窄风湿热常引起心脏瓣膜粘连、增厚、钙化造成狭窄最常引起二尖瓣狭窄经皮二尖瓣球囊扩张术的适应证手术方式预后分述如下： 适应证

①二尖瓣膜口面积小于1.5平方厘米达中度或中度以上狭窄；

②瓣膜无钙化活动度尚好；

③无瓣膜关闭不全；

④左心房内无附壁血栓；

⑤对年轻患者效果较好意义更大 手术方式 带球囊导管穿刺股静脉上行至心房穿刺房间隔到左心房达二尖瓣用一个或二个管状气囊跨过二尖瓣孔然后重复充气直至气囊扩张使瓣膜粘连处分离面积扩大1倍或超过1.5~2平方厘米测跨二尖瓣口的舒张期压力阶差下降 预后 91%的病人有良好的效果瓣口面积达1.5平方厘米以上4年后67%的病人不需行二尖瓣置换没有重度心力衰竭10%的病人则再度发生狭窄甚至行瓣膜置换术对于主动脉瓣狭窄的球囊扩张远期预后不理想再狭窄率高适合此手术的病人较少但在急性期结果令人满意对重症患者可改善急性症状以期将来行置换术*

一、房间隔缺损封堵术 1976年King和Mills首次经导管用双伞形装置行房间隔缺损（Atrial septal defect ASD）关闭术成功80年代Rashkind先后研制出单盘带钩闭合器1989年Lock等人将Rashkind闭合器进一步改良成为蚌状夹式闭合器1991年又研制出CardioSEAL新一代闭合器1990年Sideris发明纽扣式补片关闭ASD法这些闭合器各有其内在的缺陷临床应用受到很大限制目前临床应用广泛、疗效最满意的是美国AGA公司生产的Amplatzer房间隔闭合器该装置呈双盘状中间是连接双盘并成一体的腰部根据腰部的直径封堵器分为4~34mm共27个型号适应症为：

①继发孔型房间隔缺损；

②1.5岁以上体重10kg以上；

③卵圆孔未闭合并房间隔瘤或有脑卒中及曾经合并脑栓塞者；

④复杂先天性心脏病矫治手术后遗留的房间隔交通待血流动力学调整作用完成可考虑关闭；

⑤外科修补术后的残余分流；二尖瓣球囊成形术后遗留的明显心房水平分流 …过近几年的临床应用Amplatzer封堵器的临床价值已经凸现出来由于它在设计时本着一体化的原则所以整个封堵器为镍钛合金丝编制成的网状结构由高压高温定型后成为双盘状腰部即能起到严密封堵缺损口的作用又有使封堵器中心点与缺损口中心点近乎重叠的作用这样就大大减小了所使用封堵器的直径临床报告显示本封堵器的成功率在95%以上并未见明显的并发症我中心已经开展了这项工作曾对一例法洛氏三联症的病人同时实施球囊肺动脉瓣成形术和房间隔缺损封堵术获得成功 现在已经有多家国内厂家生产了此种封堵器其治疗成本费用已经大大降低*

二、室间隔缺损封堵术 1988年Lock等首次用Rashkind双面伞关闭室间隔缺损(Ventrcular septal defect VSD)此后经过Clamshell阶段发展至Cardioseal双面伞但也仅应用于肌部VSD的关闭或对复杂先心术后残留的VSD尝试关闭以缓解症状1994年Sideris报道应用纽扣式补片关闭VSD1998年Amplatzer报道其装置关闭肌部VSD获得成功目前国内外应用最为广泛和成功率最高的封堵器仍为Amplatzer封堵器其适应症为：

①年龄大于3岁；

②缺损直径小于12mm的肌部和膜部VSD；

③膜部间隔瘤破裂；

④无重度肺动脉高压*

三、动脉导管未闭封堵术 介入性治疗动脉导管未闭（patent ductus arteriouses PDA）是最早应用于临床的目前已成为治疗动脉导管未闭的首选治疗方法主要包括Cook及PFM弹簧圈法和Amplatzer单蘑菇伞法目前临床应用最广泛且操作最简单的是Amplatzer蘑菇伞法任何类型的动脉导管未闭体重4kg以上无阻力型肺动脉高压均适合做介入治疗导管直径在1mm以下的病人可考虑用弹簧圈封堵导管直径在2mm以上的可考虑用蘑菇伞封堵器治疗Amplatzer动脉导管封堵器是一种单蘑菇伞由镍钛合金丝编制而成起固定封堵器的作用；中间填充海绵以阻挡血流、凝固血液的作用整个封堵器经过3个月的时间就已经完全机化并有新生血管长入其中表面有完整的心内膜覆盖我中心应用此型封堵器已经治疗40余例病人成功率100%治疗后随访发现封堵器位置无变化心脏外形恢复明显体力增加介入性动脉导管封堵术具有安全可靠、方法简便、并发症低、康复和住院时间短等特点平均手术时间约60分钟平均住院时间3~5天1999年美国丹佛儿童医院统计非手术病例已经占到动脉导管未闭的90%以上在近几年的国际心脏病学术会议上所提交的相关论文数量也大大增加这些都表明介入方法治疗动脉导管未闭正在取代手术治疗方法已经成为一个鲜明的趋势*

四、经皮球囊肺动脉瓣成形术 肺动脉瓣狭窄（pulmonary valve stenosis PVS）是发病率比较高的先天性心脏病占先心病患者的8%-10%（第四位）1982年Kan首次报道经皮球囊肺动脉瓣成形术(percutenous balloon pulmonary valvuplasty PBPV)现已成为先天性肺动脉瓣狭窄的首选治疗措施主要适应征为：

①单纯性PVS或同时合并继发性流出道狭窄右室和肺动脉瓣之间的跨瓣压差≥35mmHg从新生儿至成人均适用特别是对患有严重肺动脉瓣狭窄的新生儿更为适用；

②对重度肺动脉瓣发育不良者疗效差但并非禁忌轻、中度发育不良型PVS仍可采用球囊扩张术；

③对肺动脉瓣上和孤立性漏斗部狭窄患者皆可用PBPV；

④外科手术后的再狭窄；

⑤严重肺动脉瓣狭窄伴心房水平的右向左分流；

⑥复杂先心伴PVS者PBPV可作姑息疗法替代第一期开胸手术通过我们对近200例病人15年的随访表明PBPV的即刻疗效和中长期随访疗效可靠稳定无严重并发症*

1、射频导管消融射频消融是目前最理想的治疗快速性心律失常方法除AF器质性心脏病VT外对以下的快速性心律失常治愈率可达95%～100%如房室折返性心动过速(AVRT包括显性和隐匿性预激症候群);房室交界区折返性心动过速(AVJRT包括典型和非典型);房性心动过速(AT);心房扑动(AFL);特发性VT(左心室和右心室)已成为常规的治疗手段*

2、心房颤动:是90年代以来电生理界研究的热门话题用RFCA治疗AF采用的主要方法是 ：

① 线性消融.根据Cox迷宫术的原理用RFCA在心房内造成多线条性(连续性)损伤减少相互连接的心房组织块从而减少可能发生折返激动的折返径路的数目.防止多个子波折返激动从而防止AF发生

②局灶性消融绝大多数阵发性AF和一部分持续性慢性AF为局灶性机制局灶性AF异位兴奋灶的分布呈高度集中趋势最主要的分布部位为肺静脉(见于90%以上的患者)其中又以上肺静脉居多*室性心动过速:心肌梗死后的复发性单形VT和无休止性VT可以恶化为心室颤动（VF）是猝死的主要原因药物治疗常难以奏效植入埋藏性心律转复除颤器亦疗不佳RFCA是治疗的VT一种有效方法*

3、心脏起搏器 近年来心脏起搏技术进展迅速起搏器的设计和制造工艺日趋完善和精巧起搏器治疗的适应症也有了新的涵义已不限于传导系统蹭和心动过缓双心室起搏治疗充血性心力衰竭：其理论基础是充血性心力衰竭的患者往往伴有传导系统蹭表现为室内传导阻滞左束支传导阻滞、I度房室传导阻滞由于左、右心室电激动不同步导致二尖瓣反流左心室射血分数降低心功能不全对具以下条件的患者可采用双心室三腔（右心房+左、右心室）起搏治疗 起搏防治心房颤动：绝大多数AF的发生机制是多个子波折返激动房性早搏是常见的触发因素之一与AF发生的有关因素系显著的心动过缓房内传导障碍QT间期离散度增加和周长变异有些学者发现AF发生前2分内房性早搏数目增加这提示起搏治疗可能预防AF的发生其可能机制是：

①心房起搏减少心房复极的离散它是发生AF的异常基质的电生理特性之一;

②超速抑制房性早搏和短阵AT消除AF的触发因素改变心房激动顺序防止心房内折返激动的发生*

4、植入性心律转复除颤器治疗快速心律失常 ICD是当前最有效的治疗严重室性快速心律失常(VT/VF)防止猝死的方法每年世界上约有万名患者植入ICD随着生物医学工程技术的飞速发展体积小重量轻功能多和使用寿命长的ICD已自梦想成为现实近2年来具有DDD双心室起搏功能的ICD已成功地用于临床不仅提高了ICD对室性和室上性心动过速的识别准确率而且也延长了充血性心力衰竭患者的寿命

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